SBSプロモーション・損害保険部
0120-160-093
(平日9:00~18:00)
ご依頼者様基本情報
氏名
ふりがな
郵便番号
市町村
番地
電話番号
メールアドレス
生年月日
年
月
日生まれ
性別
男性
女性
職業
勤務先
免許証
ゴールド
ブルー
グリーン
家族運転者年齢条件
年齢を問わず補償
21歳以上補償
26歳以上補償
30歳以上補償
お見積もり必要情報
メーカー名
(例:アルファロメオ)
モデル
(例:ジュリエットスパイダー)
仕様
(例:ベローチェ)
製造国
製造年
年
排気量
cc
形式
購入年月
年
月頃 (または所有年数:
年)
年間走行距離
km (現在の積算走行距離:
km)
用途・使用目的
通勤・通学使用:
有
無
業務使用:
有
無
年間を通して週に5日以上、月に15日以上、それぞれの目的に使用されている場合に「有」とお答えください
家庭内運転者
運転される可能性のある家族のうち、もっとも年令が若い方
(本人と異なる場合に入力)
年
月
日
男性
女性
保管状況
(実際の保管場所等について)
車庫所在地:
自宅と同一敷地内
敷地外
車庫の所有者:
自己所有(同居の家族所有を含む)
賃貸
その他
車庫の構造:
シャッターありガレージ
シャッターなしガレージ
地下駐車場
屋根付き駐車場
露天駐車
その他
事故歴
過去3年間の自己:
事故歴あり
事故歴なし
「有」の場合:直近の事故発生年月
年
月
車両保険
希望保険金額:
万円
保険金額の根拠:
市場販売価格
購入価格
その他
お車の所有台数
ご家庭内の所有台数:
台
同意する
確認用画面へ