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ご依頼者様基本情報

氏名
ふりがな
郵便番号
市町村
番地
電話番号
メールアドレス
生年月日
年 月 日生まれ
性別
職業
勤務先
免許証
家族運転者年齢条件

お見積もり必要情報

メーカー名
(例:アルファロメオ)
モデル
(例:ジュリエットスパイダー)
仕様
(例:ベローチェ)
製造国
製造年
排気量
cc
形式
購入年月
年 月頃 (または所有年数:年)
年間走行距離
km (現在の積算走行距離:km)
用途・使用目的
通勤・通学使用:
業務使用:
年間を通して週に5日以上、月に15日以上、それぞれの目的に使用されている場合に「有」とお答えください
家庭内運転者
運転される可能性のある家族のうち、もっとも年令が若い方
(本人と異なる場合に入力) 年 月 
保管状況
(実際の保管場所等について)
車庫所在地:
車庫の所有者:
車庫の構造:
事故歴
過去3年間の自己:
「有」の場合:直近の事故発生年月
車両保険
希望保険金額:万円
保険金額の根拠:
お車の所有台数
ご家庭内の所有台数:

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